（１）あなたの抱えている問題は何ですか。多くても百字程度で書き込んでください。

（２）現在の身体的な症状について

冷え（　）、ほてり（　）、痺れ（　）、不眠（　）、多眠（　）、過食（　）拒食（　）、肩こり（　）、
腰痛（　）、頭痛（　）、生理痛（　）、更年期障害（　）、イライラ（　）、アルコール依存（　）、
タバコ依存（　）タバコ「　」本／日、メニエル氏病（　）、
その他「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

（３）現在薬を服用している（　）

何科「　　　　　　」科、　薬の種類「　　　　　　　　　　」

（４）日常の風呂について

夏のあいだでは、カラスの行水（　）、ほとんどシャワーだけ（　）、湯船に使っている時間は短い（　）、
お風呂は嫌い（　）、夏でも湯船にゆっくり入るのが好き（　）。
冬のあいだも、カラスの行水（　）、ほとんどシャワーだけ（　）、湯船に使っている時間は短い（　）、
お風呂は嫌い（　）、冬は湯船にゆっくり入るのが好き（　）。
自宅のお風呂の設備は追い焚きができる（　　）、温泉大好き（　）　

（５）あなたが胎児の頃の母親の状態について

妊娠を望んでいなかったらしい（　）、子供ができたのを喜んだらしい（　）、父（夫）との仲が悪かった
らしい（　）、姑または舅などとの仲が悪かったらしい（　）、とても貧乏だったらしい（　）、
病気をしていたらしい（　）、忙しかったらしい（　）、兄弟が多かった（　）
その他「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

（６）子供について

あなたの子供は「　　」人。
子供一般が苦手（　）、自分の子供なのにかわいいと思えないことがある（　）、
子供の泣き声を聞くとなんだか不愉快になる（　）、子供はわがままなので嫌い（　）、子供は大好き（　）、
自分の子供だけは大好き（　）
その他「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

（７）現在の母親について

　　　　　ご存命ですか　　存命（　　）　既に死去（　　）　連絡が取れない（　　）

（８）現在、母親に聞けばあなたの胎児期、乳幼児期の話をしてくれますか。いくつでも印を。

　　　　　聞きたくない（　　）　　聞ける雰囲気がない　（　　）
　　　　　話してくれるが良い内容しか話さない（　　）　悪い内容も含めすべて話してくれる（　　）
　　　　　話してくれるがイヤイヤな感じ（　　）　聞くと怒る（　　）　楽しそうに話してくれる（　　）
　　　　　その他「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

（９）あなたから見た母親の状況　いくつでも印を。

　　　　　幸せそう（　　）　不幸（　　）　病気がち（　　）　イライラ（　　）　
　　　　　精神的な薬を飲んでいる（　　）　冷たい感じ（　　）　元気（　　）　ウツ的（　　）
　　　　　その他「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

（１０）父親について「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

（１１）ＦＡＸで送る人は、あなたのＦＡＸ番号（　　　　　　　　　　　　　）